Йумор
#post-id: 5844-23-23
#original-date: 26.07.2016 Tue
#original-time: 11:23 PM
#original-day:  5844
#original-host: WinXP Home SP3 (Build 2600)



читать дальше











http://vk.com/wall-29534144_4758943

Межпозвонковый диск – патология
laesus-de-liro.livejournal.com/298434.html

читать дальшеОсновным элементом дегенерации межпозвонкового диска является уменьшение количества протеингликанов. Происходит фрагментация аггреканов, потеря глюкозаминогликанов, что приводит к падению осмотического давления и, как следствие, дегидратации диска. Однако даже в дегенерированных дисках клетки сохраняют способность к продуцированию нормальных аггреканов.

По сравнению с протеингликанами коллагеновый состав диска изменяется в меньшей степени. Так, абсолютное количество коллагена в диске, как правило, не меняется. Однако возможно перераспределение различных типов коллагеновых волокон. Кроме того, происходит процесс денатурации коллагена. Однако, по аналогии с протеингликанами, дисковые клеточные элементы сохраняют способность к синтезу здорового коллагена даже в дегенерированном межпозвонковом диске.

Потеря протеингликанов и дегидратация диска приводят к снижению их амортизационной и опорной функций. Межпозвонковые диски уменьшаются по высоте, постепенно начинают пролабировать в позвоночный канал. Таким образом, неправильное перераспределение осевой нагрузки на замыкательные пластинки и фиброзное кольцо может провоцировать дискогенные боли. Дегенеративно–дистрофические изменения не ограничиваются только межпозвонковым диском, поскольку изменение его высоты приводит к патологическим процессам в соседних образованиях. Так, снижение опорной функции диска приводит к перегрузкам в фасеточных суставах, что способствует развитию остеоартроза и уменьшению натяжения желтых связок, что приводит к снижению их эластичности, гофрированию. Пролабирование диска, артроз фасеточных суставов и утолщение (гофрирование) желтых связок приводит к стенозу позвоночного канала.

В настоящее время доказано, что компрессия корешка межпозвонковой грыжей не является единственной причиной радикулярных болей, поскольку около 70% людей не испытывают болей при сдавлении корешков грыжевым выпячиванием. Полагают, что в некоторых случаях при контакте грыжи диска и корешка происходит сенситизация последнего вследствие асептического (аутоиммунного) воспаления, источником которого являются клетки пораженного диска.

Одной из основных причин дегенерации межпозвонкового диска является нарушение адекватного питания его клеточных элементов. In vitro было показано, что клетки межпозвонкового диска достаточно чувствительны к дефициту кислорода, глюкозы и изменению pH. Нарушение функции клеток приводит к изменению состава межклеточной матрицы, что запускает и/или ускоряет дегенеративные процессы в диске. Питание клеток межпозвонкового диска происходит опосредовано, поскольку кровеносные сосуды располагаются от них на удалении до 8 мм (капилляры тел позвонков и наружных пластинок фиброзного кольца.

Нарушение питания диска может быть связано со многими причинами: различными анемиями, атеросклерозом. Кроме того, метаболические нарушения наблюдаются при перегрузках и недостаточных нагрузках на межпозвонковый диск. Полагают, что в этих случаях происходит перестройка капилляров тел позвонков и/или уплотнение замыкательных пластинок, что затрудняет диффузию питательных веществ. Однако необходимо отметить, что дегенеративный процесс связан только с неправильным выполнением движений при физических нагрузках, тогда как правильное их выполнение увеличивает внутридисковое содержание протеингликанов.

Выделяют несколько стадий дегенеративно–дистрофических изменений межпозвонкового диска:
■ стадия 0 - диск не изменен
■ стадия 1 - небольшие разрывы внутренних 1/3 кольцевых пластин фиброзного кольца
■ стадия 2 - происходит значительное разрушение диска, однако сохраняются наружные кольца фиброзного кольца, которые предотвращают грыжеобразование; компрессии корешков нет; на этом этапе помимо болей в спине может наблюдаться ее иррадиация в ноги до уровня коленного сустава
■ стадия 3 - наблюдаются трещины и разрывы по всему радиусу фиброзного кольца; диск пролабирует, вызывая разрывы задней продольной связки

В настоящее время эта классификация несколько изменена, поскольку она не предусматривала компрессионных синдромов.

Попытки создания настоящей классификации, основой для которой являлись данные компьютерной томографии, предпринимались с 1990 года и завершились в 1996 году (Schellhas):
■ стадия 0 - введенное в центр диска контрастное вещество не покидает границ пульпозного ядра
■ стадия 1 - на этом этапе контраст проникает до внутренней 1/3 фиброзного кольца
■ стадия 2 - контраст распространяется на 2/3 фиброзного кольца
■ стадия 3 - трещина по всему радиусу фиброзного кольца; контраст проникает до внешних пластин фиброзного кольца; полагают, что на этом этапе возникает болевой синдром, поскольку лишь внешние слои диска иннервированы
■ стадия 4 - наблюдается распространение контраста по окружности (напоминает якорь), но не более чем на 30°; это связано с тем, что радиальные разрывы сливаются с концентрическими
■ стадия 5 - происходит проникновение контраста в перидуральное пространство; по–видимому, это провоцирует асептическое (аутоиммунное) воспаление в рядом расположенных мягких тканях, что иногда вызывает радикулопатию даже без явных признаков компрессии

Данные сравнительной анатомии позволяют рассматривать межпозвонковый диск как суставной хрящ, оба компонента которого – пульпозное (студенистое) ядро и фиброзное кольцо – в настоящее время относят к волокнистому хрящу, а замыкательные пластинки тел позвонков уподобляют суставным поверхностям. Результаты патоморфологических и гистохимических исследований позволили отнести дегенеративные изменения в межпозвонковом диске к мультифакторному процессу. В основе дегенерации диск лежит генетический дефект. Идентифицированы несколько генов, ответственных за прочность и качество костно-хрящевых структур: гены синтеза коллагена 9 типа, аггрекан, рецептора витамина D, металлопротеиназы. Генетическая «поломка» носит системный характер, что подтверждается высокой распространенностью дегенерации межпозвонкового диска у больных с остеоартрозом. Пусковым моментом развития дегенеративных изменений в диске служит структурное повреждение фиброзного кольца на фоне неадекватной физической нагрузки. Неэффективность репаративных процессов в межпозвонковом диске приводит к нарастанию дегенеративных изменений и появлению боли. В норме задние наружные слои фиброзного кольца (1 – 3 мм) и примыкающая к ним задняя продольная связка снабжены ноцицепторами. Доказано, что в структурно измененном диске ноцицепторы проникают в переднюю часть фиброзного кольца и пульпозного ядра, увеличивая плотность ноцицептивного поля. In vivo стимуляция ноцицепторов поддерживается не только механическим воздействием, но и воспалением. Дегенеративно измененный диск продуцирует провоспалительные цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также ФНО (фактор некроза опухоли). Исследователи подчеркивают, что контакт элементов пульпозного ядра с ноцицепторами на периферии фиброзного кольца способствует снижению порога возбудимости нервных окончаний и повышению восприятия их к боли. Считается, что межпозвонковый диск наиболее ассоциирован с болью – на этапе пролапса диска, при снижении его высоты, при появлении радиальных трещин фиброзного кольца. когда дегенерация межпозвонкового диска приводит к грыже, дополнительной причиной боли становится корешок или нерв. Воспалительные агенты, продуцируемые клетками грыжи, повышают чувствительность корешка к механическому давлению. Изменение болевого порога играет важную роль в развитии хронической боли.

Предпринимались попытались выявить механизмы возникновения дискогенных болей с помощью дискографии. Ппоказано, что боль возникает при введении веществ, подобных глюкозаминогликанам и молочной кислоте, при компрессии корешков, при гиперфлексии фасеточных суставов. Было высказано мнение, что источником боли могут быть замыкательные пластинки. Ohnmeiss в 1997 году показал, что для возникновения болей в ноге не обязательным является полный разрыв фиброзного кольца или возникновение грыжи диска. Он доказал, что даже на 2–й стадии (когда остаются сохранными внешние пластинки фиброзного кольца) возникает боль в пояснице с иррадиацией в ногу. В настоящее время доказано, что боль с одного уровня может исходить и из нижележащих сегментов, например, патология диска L4–L5 может вызывать боль в дерматоме L2.

На формирование болевого синдрома при грыже межпозвонкового диска влияют:
■ нарушение биомеханики двигательного акта
■ нарушение осанки и баланса мышечно-связочно-фасциального аппарата
■ дисбаланс между передним и задним мышечным поясом
■ дисбаланс в крестцово-подвздошных сочленениях и других структурах таза

Следует отметить, что выраженность клинических проявлений грыжи межпозвонкового диска обусловлена также соотношением величины межпозвонковой грыжи к размеру позвоночного канала, где находится спинной мозг и его корешки. Благоприятное соотношение – это небольшая грыжа (от 4 до 7 мм) и широкий позвоночный канал (до 20 мм). И чем меньше этот показатель, тем менее благоприятно течение заболевания, требующее более длительного курса лечения.

В случае ассоциации клинических проявлений вертебральной патологии с дегенеративными изменениями в межпозвонковом диске в зарубежной литературе используется термин – «дегенеративная болезнь диска» - ДБД (degenerative disk disease - DDD). ДБД является составляющей единого процесса – остеоартроза позвоночника.

Стадии формирования грыж межпозвонковых дисков по Decolux A.P.(1984):
■ выступающий диск - выбухание межпозвонкового диска, потерявшего эластичные свойства в позвоночный канал
■ не выпавший диск - массы диска находятся межпозвонковом пространстве и компремируют содержимое позвоночного канала через неповрежденную заднюю продольную связку
■ выпавший диск - чаще выявляется при острой или травматической грыже; частичное выпадение масс межпозвонкового диска в позвоночный канал сопровождающее разрыв задней продольной связк; непосредственное сдавление спинного мозга и корешков
■ свободный секвестрированный диск - диск свободно лежащий в полости позвоночного канала (в острых случаях или в результате травмы может сопровождаться разрывом мозговой оболочки и интрадуральным расположением грыжевых масс

Наиболее часто в пояснично-крестцовом отделе позвоночника грыжи возникают в межпозвонковых дисках на уровне L5-S1 (48% от общего числа грыж на пояснично-крестцовом уровне) и на уровне L4-L5 (46%). Реже они локализуются на уровне на уровне L3-L4 (5%) и наиболее редко на уровне L2-L3 (менее 1 %).

Анатомическая классификация дисковых грыж:
■ простая дисковая грыжа, при которой задняя продольная связка оказывается разорванной, и больший или меньший участок диска, а также студенистого ядра выпячиваются в спинномозговой канал; может быть в двух формах:
- свободная дисковая грыжа вследствие «взлома»: содержимое диска проходит через заднюю продольную связку, но еще остается частично прикрепленным к участкам еще невыпавшего межпозвонкового диска или же к соответствующей позвоночной плоскости;
- блуждающая грыжа – не имеет ни какой связи с межпозвонковым пространством и свободно передвигается в спинномозговом канале;
■ перемежающаяся дисковая грыжа – возникает от необычно сильной механической нагрузки или же при сильном сдавлении, оказываемом на позвоночник, с последующим его возвращением в начальное положение после устранения нагрузки, хотя пульпозное ядро может оставаться окончательно вывихнутым.

Топографическая классификация дисковой грыжи:
■ внутриспиномозговая дисковая грыжа – полностью расположена в позвоночном канале и исходящая из срединного участка диска, эта грыжа может находиться в трех положениях:
- в дорсально-срединном (группа I по Стукею) вызывает компрессию спинного мозга или конского хвоста;
- парамдиальная (группа II по Стукею) обусловливает одно- или двустороннюю компрессию спинного мозга;
- досально-латеральная (группа III по Стукею) сдавливает спинной мозг или внутриспинальные нервные корешки, или же боковую часть позвоночной пластинки с одной или обеих сторон; это самая частая форма, так как на этом уровне в диске есть слабая зона – задняя продольная связка сводится к нескольким волокнам, расположенным на боковых частях;
■ дисковая грыжа, расположенная внутри межпозвонкового отверстия, исходит из наружного участка диска и сдавливает соответствующий корешок по направлению к суставному отростку;
■ боковая грыжа диска исходит из наиболее латерально расположенной части диска и может вызывать различные симптомы, при условии расположения в нижней части шейного сегмента, сдавливая при этом позвоночную артерию и позвоночный нерв;
■ вентральная дисковая грыжа, исходящая из вентрального края, не дает ни каких симптомов и поэтому не представляет никакого интереса.

По направлению выпадения секвестра грыжи подразделяются на («Справочник по вертеброневрологии» Кузнецов В.Ф. 2000):
■ переднебоковые, которые распологаются за пределами передней полуокружности тел позвонков, отслаивают или прободают переднюю продольную связку, могут вызывать симпаталгический синдром при вовлечении в процесс паравертебральной симпатической цепочки;
■ заднебоковые, которые прободают заднюю половину фиброзного кольца:
- медианные грыжи – по средней линии;
- парамедианные – вблизи от средней линии;
- латеральные грыжи (фораминальные) – сбоку от средней линии (от задней продольной связки).

Иногда комбинируются два или несколько типов дисковых грыж. О грыже тела позвонка (грыжа Шморля) см. ► статью «Грыжа тела позвонка (грыжа Шморля)» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.

Дегенерация межпозвонкового диска визуализируется при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Описаны стадии дегенерации диска (D. Schlenska и соавт.):
■ М0 – норма; пульпозное ядро шаровидной или овоидной формы
■ М1 – лоальное (сегментарное) снижение степени свечения
■ М2 – дегенерация диска; исчезновение свечения пульпозного ядра

Типы (стадии) поражения тел позвонков, сопряженные с дегенерацией межпозвонкового диска, по данным МРТ:
■ 1 тип – уменьшение интенсивности сигнала на Т1 - и увеличение интенсивности сигнала на Т2- взвешанных изображениях указывают на воспалительные процессы в костном мозге позвонков
■ 2 тип – увеличение интенсивности сигнала на Т1 и Т2 – взвешанных изображениях свидетельствует о замене нормального костного мозга жировой тканью
■ 3 тип – уменьшение интенсивности сигнала на Т1 и Т2 – взвешанных изображениях указывает на процессы остеосклероза

Основными диагностическими критериями грыжи межпозвонкового диска являются:
■ наличие вертеброгенного синдрома, проявляющегося болью, ограничением подвижности и деформациями (анталгический сколиоз) в пораженном отделе позвоночника; тоническим напряжением паравертебральных мышц
■ чувствительные расстройства в зоне нейрометамера пораженного корешка
■ двигательные нарушения в мышцах, иннервируемых пораженным корешком
■ снижение или выпадение рефлексов
■ наличие относительно глубоких биомеханических нарушений компенсации двигательного акта
■ данные компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или рентгенографического исследования, верифицирующие патологию межпозвонкового диска, спинно-мозгового канала и межпозвонковых отверстий
■ данные электронейрофизиологического исследования (F-волна, Н-рефлекс, соматосенсорные вызванные потенциалы, транскраниальная магнитная стимуляция), регистрирующие нарушение проводимости по корешку, а также результаты игольчатой электромиографии с анализом потенциалов действия двигательных единиц, позволяющие установить наличие денервационных изменений в мышцах пораженного миотома

Клиническое значение размеров протрузий и грыж межпозвонкового диска:
шейный отдел позвоночного столба:
■ 1 - 2 мм - небольшой размер протрузии (требуется срочное амбулаторное лечение)
■ 3 - 4 мм - средний размер протрузии (требуется срочное амбулаторное лечение)
■ 5 - 6 мм - большой размер межпозвонковой грыжи (еще возможно амбулаторное лечение)
■ 6 - 7 мм и больше - большой размер межпозвонковой грыжи (требуется оперативное лечение)
поясничный и грудной отделы позвоночного столба:
■ 1 - 5 мм - небольшой размер протрузии (требуется амбулаторное лечение, возможно лечение в домашних условиях: вытяжение позвоночника и специальная гимнастика)
■ 6 - 8 мм - средний размер межпозвонковой грыжи (требуется амбулаторное лечение, оперативное лечение не показано)
■ 9 - 12 мм - большой размер межпозвонковой грыжи (требуется срочное амбулаторное лечение, оперативное лечение только при симптомах сдавления спинного мозга и элементов конского хвоста)
■ больше 12 мм - большой пролапс или секвестрированная грыжа (амбулаторное лечение возможно, но при условии, что при появлении симптомов сдавления спинного мозга и элементов конского хвоста пациент на следующий день имеет возможность попасть на операцию; при симптомах сдавления спинного мозга и при ряде МРТ - признаков требуется немедленное оперативное лечение)

Примечание: при сужении позвоночного канала более маленькая межпозвонковая грыжа ведет себя как более большая.

Существует такое правило, что выпячивание диска считается значительно выраженным и клинически значимым, если оно превышает 25% переднезаднего диаметра позвоночного канала (по данным других авторов - если превышает 15% переднезаднего диаметра позвоночного канала) или сужает канал до критического уровня 10 мм.

Периодизация компрессионных проявлений остеохондроза позвоночника на фоне грыжи межпозвонкового диска:
■ острый период (стадия эксудативного воспаления) - продолжительность 5-7 суток; грыжевое выпячивание отекает - отек достигает максимума на 3-5 сутки, увеличивается в размерах, сдавливая содержимое эпидурального пространства, в том числе корешки, сосуды, их питающие, а также позвоночное венозное сплетение; иногда происходит разрыв грыжевого мешка и его содержимое изливается в эпидуральное пространство, приводя к развитию реактивного эпидурита или спускается вниз вдоль задней продольной связки; боли постепенно нарастают; любое движение вызывает невыносимые страдания; особенно тяжело больные переносят первую ночь; главный вопрос, который необходимо решить в данной ситуации – нуждается или нет больной в срочном оперативном вмешательстве; абсолютным показанием к операции являются: миелоишемия или спинальный инсульт; реактивный эпидурит; компрессия двух и более корешков по длиннику; тазовые расстройства
■ подострый период (2-3 неделя) - эксудативная фаза воспаления сменяется продуктивной; вокруг грыжи постепенно формируются спайки, которые деформируют эпидуральное пространство, сдавливают корешки, иногда фиксируют их к окружающим связкам и оболочкам
■ ранний восстановительный период - 4-6 неделя
■ поздний восстановительный период (6 недель - полгода) - самый непредсказуемый период; больной ощущает себя здоровым, но диск еще не зарубцевался; чтобы избежать неприятных последствий, при любых физических нагрузках рекомендуется ношение фиксирующего пояса

Для характеристики степени выпячивания диска используют разноречивые термины: «грыжа диска», «протрузия диска», «пролапс ждиска». Некоторые авторы применяют их практически как синонимы. Другие предлагают использовать термин «протрузия диска» для обозначения начальной стадии выпячивания диска, когда пульпозное ядро еще не прорвало наружные слои фиброзного кольца, термин «грыжа диска» - только в том случае, когда пульпозное ядро или его фрагменты прорвали наружные слои фиброзного кольца, а термин «пролапс диска» - только для обозначения выпадения грыжевого материала, утратившего свою связь с диском, в позвоночный канал. Третьи авторы предлагают выделять интрузии при которых наружные слои фиброзного кольца остаются интактными, и экструзии, при которых грыжевой материал прорывается через наружные слои фиброзного кольца и заднюю продольную связку в позвоночный канна.

Российские авторы (Магомедов М.К., Головатенко-Абрамов К.В., 2003), исходя из использования латинских корней при терминообразовании, предлагают употребление следующих терминов:
■ «протрузия» (пролапс) – выбухание межпозвонкового диска за пределы тел позвонков за счет растяжения фиброзного кольца без существенных его разрывов. При этом авторы указывают, что протрузия и пролапс представляют собой идентичные понятия и могут использоваться как синонимы;
■ «экструзия» – выпячивание диска, обусловленное разрывом ФК и выходом части пульпозного ядра через образовавшийся дефект, но с сохранением целостности задней продольной связки;
■ «истинная грыжа», при которой происходит разрыв не только фиброзного кольца, но и задней продольной связки.

Японские авторы (Matsui Y., Maeda M., Nakagami W. et al., 1998; Takashi I., Takafumi N., Tarou K. et al., 1996) выделяют четыре типа грыжевых выпячиваний, используя для их обозначения следующие термины:
■ «протрузия» (П-тип, P-type) – выпячивание диска, при котором разрыв фиброзного кольца отсутствует или (в случае его наличия) не распространяется на наружные его отделы;
■ «сублигаментарная экструзия» (СЭ-тип, SE-type) – грыжа, при которой происходит перфорация фиброзного кольца с сохранением задней продольной связки;
■ «транслигаментарная экструзия» (ТЭ-тип, TE-type) – грыжа, разрывающая не только фиброзное кольцо, но и заднюю продольную связку;
■ «секвестрация» (С-тип, S-type) – грыжа, при которой часть пульпозного ядра разрывает заднюю продольную связку и секвестрируется в эпидуральном пространстве.

Шведские авторы (Jonsson B., Stromqvist B., 1996; Jonsson B., Johnsson R., Stromqvist B., 1998) выделяют две основные разновидности грыжевых выпячиваний – это, так азываемые, сдерживаемые (contained) и несдерживаемые (noncontained) грыжи. К первой группе относятся: «протрузия» – выпячивание, при котором разрывы фиброзного кольца отсутствуют или выражены минимально; и «пролапс» – дислокация материала пульпозного ядра до задней продольной связки с полным или почти полным разрывом фиброзного кольца. Вторая группа грыжевых выпячиваний представлена экструзией и секвестрацией. При экструзии происходит разрыв задней продольной связки, но при этом выпавший фрагмент пульпозного ядра сохраняет связь с остальной его частью в отличие от секвестрации, при которой данный фрагмент отделяется и становится свободным.

Одну из наиболее четких схем предложили J. McCulloch и E. Transfeldt (1997), котрые выделяют:
1) протрузию диска – как начальную стадию грыжи диска, при которой все структуры диска, включая фиброзное кольцо, смещаются за линию, соединяющую края двух соседних позвонков, но наружные слои фиброзного кольца остаются сохранными, материал пульпозного ядра может внедряться во внутренние слои фиброзного кольца (интрузия);
2) субаннулярную (сублигаментарную) экструзию, при которой поврежденное пльпозное ядро или его фрагменты выдавливаются через трещину в фиброзном кольце, но не прорывают самые наружные волокна фиброзного кольца и заднюю продольную связку, хотя могут смещаться вверх или вниз по отношению к диску;
3) трансаннулярную (транслигаментарную) экструзию, при которой пульпозное ядро или его фрагменты прорывают наружные волокна фиброзного кольца и/или заднюю продольную связку, но сохраняют связь с диском;
4) пролапс (выпадение), характеризующийся секвестрацией грыжи с утратой связи с оставшимся материалом диска и выпадением в позвоночный канал.

Обзор о терминологии грыж дисков был бы не полным, если не отметить, что, согласно данным ряда авторов, термин «грыжа диска» может быть использован в случае, когда смещение дискового материала занимает менее чем 50% его окружности. При этом грыжа может быть локальной (фокальной), если занимает до 25% окружности диска, или диффузной, занимающей 25-50%. Выпячивание же более 50% окружности диска не является грыжей, а носит название «выбухание диска» (bulging disk).

Чтобы преодолеть терминологическую путаницу предлагают (авторский коллектив сотрудников кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования: д-р мед. наук, профессор В.Н. Шток; д-р мед. наук. профессор О.С. Левин; канд. мед. наук. доцент Б.А. Борисов, Ю.В. Павлов; канд. мед. наук И. Г. Смоленцева; д-р мед. наук, профессор Н.В. Федорова) при формулировании диагноза использовать лишь один термин – «грыжа диска». При этом под «грыжей диска» можно понимать любое выпячивание края диска за линию, соединяющую края соседних позвонков, которое превышает физиологические пределы (в норме не более 2-3 мм).

Для уточнения степени грыжи диска тот же авторский коллектив (сотрудники кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования: д-р мед. наук, профессор В.Н. Шток; д-р мед. наук. профессор О.С. Левин; канд. мед. наук. доцент Б.А. Борисов, Ю.В. Павлов; канд. мед. наук И. Г. Смоленцева; д-р мед. наук, профессор Н.В. Федорова) предлагают следующую схему:
■ I степень – небольшое выпячивание фиброзного кольца без смещения задней продольной связки;
■ II степень – средних размеров выпячивание фиброного кольца. занимающее не более двух третей переднего эпидурального пространства;
■ III степень – крупная грыжа диска, смещающая спинной мозг и дуральный мешок кзади;
■ IV степень – массивная грыжа диска. сдавливающая спинной мозг или дуральный мешок.


--------------------------------------------------------------------------------

!!! Следует подчеркнуть, что наличие симптомов натяжения, корешковой симптоматики, локальной болезненности не обязательно указывает на то, что именно грыжа диска является причиной болевого синдрома. Диагностика грыжи диска как причины неврологического синдрома возможна лишь в том случае, когда клиническая картина соответствует уровню и степени выпячивания диска.

Власти Турции 27 июля закрыли 16 телеканалов, 23 радиостанции, 45 газет, 15 журналов, 29 издательских домов и три новостных агентства. Об этом сообщает Cumhuriyet.

Право правительства на запрет распространения СМИ предусмотрено режимом чрезвычайного положения, который был объявлен в Турции после попытки военного переворота.

Среди закрытых изданий оказались агентство и радио Cihan, газеты Zaman и Todayʼs Zaman, входящие в холдинг Feza. Холдинг связывают с движением «Хизмет» Фетхуллаха Гюлена, которого власти Турции называют идеологом мятежа.

Ранее стало известно, что власти Турции выдали ордера на арест 47 бывших сотрудников Zaman.

[Видео]

Я никак не пойму, почему Штаты не перейдут на метрическую систему Сколько же приходиться переводить из миль и фаренгейтов -__-

Что, и теперь фашизма нет?!
Оригинал взят у в Украина гордится успехами Waffen SS по убийству евреев

Продолжаю наблюдать за тем, как на Украине проходят всё новые мероприятия по увековечению памяти бойцов 14-ї гренадерської дивізії Ваффен СС «Галичина», підрозділу німецьких військ, що був укомплектований із українських добровольців.

Может быть, я б не поверил этим кадрам, если б мне их показали по российскому ТВ. Но, увы, это фоторепортаж «Украинской правды» за 25.07.2016. Чтят память бойцов дивизии Waffen SS. И уцелевших «ветеранов» не забывают чествовать.
читать дальше
Голова Львівської ОДА Олег Синютка у своєму виступі підкреслив, що тисячі молодих хлопців взяли до руки зброю аби прогнати окупантів із нашої землі та відновити Українську державу. Тут просто нужно понимать, что ни в какую Українську державу город Львов отродясь не входил. До пакта Молотова-Риббентропа это был просто польский город. Где, по данным переписи 1931 года, 63,5% населения говорили по-польски, а 24,1% — на идиш. И целых 11,3% населения там были украинцы.

Когда мы читаем «прогнати окупантів із нашої землі», нужно просто понимать: под «оккупантами» понимаются поляки и евреи, составлявшие 87,6% населения Львова. Именно с ними, а не с какими-нибудь «советскими оккупантами», желали свести счёты українські добровольці, записываясь в ряды 14-ї гренадерської дивізії Ваффен СС «Галичина». Фронт в ту пору находился на 1000 километров восточней, на подступах к Москве и Ленинграду. «Добровольцы» из дивизии СС действовали в глубоком тылу, против гражданского населения. Нацепили нацистскую форму, получили от фюрера индульгенцию убивать евреев — и использовали её по полной программе.

Конечно, в любой стране, находившейся под гитлеровской оккупацией, были свои коллаборационисты. Но нет сегодня в Европе другой страны, где им воздают почести, называют их именами улицы, ставят им памятники, оправдывают их зверства. Нет — и надеюсь, не будет.

Как вы знаете, у Twitter всё плохо. Выручка растёт год от года медленнее, но теперь известна причина. В компании говорят, что это виноваты «премиальные цены на рекламу». В переводе с копропротивного языка на обыденный это значит «мы думали, что заломим цены и заработаем больше, но фиг там».

roem.ru/twitter-ad-price/

три стадии карго культа - ибо нет никакого прямого и обратного - есть лишь три стадии развития:

1я = давайте делать самолеты как у белых господ. Если нет дюраля будем делать из палок
2я = я вам говорю - у белых точно так же самолеты из палок как и у нас. Остальное пропаганда.
3я = хм, некоторые народы Океании строят самолеты из палок. Джон - посмотри как там со статистикой авиакатастроф? Вообще с 1945 года ничего не падало. О - Джон, у меня продуктивный бизнес план - давайте делать самолеты из палок, ведь это работает....

Оригинал взят у в Грибоедов, роковые тайны рождения

Грибоедов, роковые тайны рождения

Это один из самых замечательных вопросов отечественной биографической хронологии - группы противоречащих друг другу свидетельств давно кристаллизовались, выводимые из них гипотезы - тоже. Есть, конечно, анекдотические изложения вроде Гришунинских, не могущие и изобразить дело внятно, но грибоедоведение не ими характеризуется.

читать дальшеЧто известно точно (см. Ревякина, Фомичева и Мещерякова, а также их критиков):

- 1) что день рождения Грибоедова по всем документам и по его мнению (отраженному в его частной переписке) один и тот же - 4 января.

- 2) что свадьба родителей Грибоедова имела место в 1791 (установлено по документам Ревякиным в: А. И. Ревякин. Новое об А. С. Грибоедове (по архивным материалам) // Ученые записки Московского городского педагогического института им. В. П. По­темкина, кафедра русской литературы, т. XLIII, вып. 4, 1954, стр. 111—134). В 1790 матушка А.С. была, по разысканной еще в XIX в. исповедной книге моск. церкви Николы на Песках за 1790, еще незамужнею девицей, по книге - 22 лет, и проживала в доме собственной матушки с нею.

- 3) что в консисторском списке метрической книги Моск.Спаса Преображения на Песках за 1792 г. значится, что 4 июля этого года была крещена новорожденная дочь Сергея Ивановича Грибоедова (отца нашего Грибоедова). Стало быть, венчались батюшка и матушка Грибоедова между каким-то моментом 1790 и концом 1791 - началом 1792 (последнее - если дочь их была рождена в браке, но зачата до него).
Тем самым Грибоедов не мог родиться ни 4 января 1792, ни 4 января 1793 года - коль скоро сестра его родилась около 1 июля 1792...

- 4) что в метрической книге церкви Успения на Остоженке за 1795 значится, что 13 января сего года у того же С.И. Грибоедова родился сын _Павел_, и окрещен был 18 января (все это разыскал Ревякин). Восприемником был ген. Тиньков.
Ни малейшего разумного сомнения в том, что дьячок не мог перепутать имя и даты, быть не может. Это совершенно уничтожает возможность того, что Александр Грибоедов родился 4 января 1795 года.

- 5) что в 1805-1810 гг. в составлявшихся на ту пору московских документах - исповедных книгах моск. церкви Десяти Мучеников - датой его рождения, тем не менее, указывалось [4 января] 1795 года, ибо в исповедной книге за 1805 г. значится его возраст в 10 лет, за 1807 - в 12 лет, и за 1810 - в 15 лет. Возраст, естественно, называла его матушка. Она же сообщила, что дата рождения сына - 4 января 1795 года - вдове Грибоедова Нине, когда та готовила установление памятника Грибоедову (на которому эту дату и проставила). Таким образом, датировку рожд. Грибоедова 4 января 1795 г. можно назвать "официальной материнской".
И, как следует из п. 4), несомненным фактом является то, что эта датировка неверна.

Заранее скажем, что если матушка Грибоедова священнику и его помощникам называла для исповедных книг неверный возраст Грибоедова, то поймать ее на этом они не могли бы (иной и в 15 лет выглядит так, что можно его выдать за очень великорослого десятилетку), а если бы и могли, то вовсе не обязаны были отражать истинный заподозренный возраст вместо названного ею (за деньги и не то делалось, - да и бесплатно могли, доказательств обратного все равно не было).

- 6) в армейских же документах о военной службе Грибоедова за 1814-1816 гг. возраст его - с его же, понятно, слов - показан: в списке от 1.01.1814 - 20 лет, от 1.07.1814 - 20 лет, от 1.01.1815 - 21 год и в аттестате от 8.05.1816 - в 22 года. Все это отвечает 4 января 1794 как дате рождения (ясно, что 20 лет без нескольких дней спокойно можно было указать как просто 20 лет).
Это, стало быть, дата рождения, оглашавшаяся самим Г. для армии в пору службы его в ней. То есть первая официальная самодатировка рождения Г.

- 7) с 1818 г. Грибоедов неизменно заявляет в документах для своей статской службы возраст, отвечающей дате рождения 4 января 1790 года (то есть заведомо до брака его родителей! - чего, естественно, адресаты этих его заявлений и ведать не могли. Не знали они, естественно, и его сообщений для военного начальства, имевших место за несколько лет до того). В показаниях комиссии по делу декабристов он также сообщил, что родился в 1790, сообразно указанным документам. Это вторая официальная самодатировка рождения Г.

Прибавлять себе годы (и год, и пять лет) служащему человеку также мог быть смысл - если это усиливало его шансы на получение такого-то чина, чтобы предупредить возможный ход мысли его начальников "Ну, этот молоденек еще, что же ему давать такой-то чин? Пусть еще послужит!"

- 7.1) к этому обстоятельству примыкает то, в романе хорошей подруги Гр., В. Миклашевич (сожительница - собственно, гражданская жена - Жандра, ближайшего друга Гр. наряду с Бегичевым) герой (Рузин), прототипом коего является Г., говорит: "Матушка мне считает восемнадцать лет; но я не верю женской хронологии, а думаю, что мне гораздо больше". Для Гр. это "гораздо больше" означало бы, что он рожден до брака. Во фразе этой надо отметить два момента. а) герой, прототипом которого является Г., говорит прямо, что он считает, что его мать дает ему возраст, существенно отличный от настоящего - "гораздо" меньший. Он сам так считает, - а не набавляет себе возраст для документа. Реальный Г. действительно противоречил в этом вопросе своей матушке - та его дату рождения заявляла как 1795-й, а он - как 1790-й.
Если и подход Рузина к этому вопросу воспроизводит подход реального Г. (а зачем еще Миклашевич могла бы это вписать?), то, выходит, Грибоедов, заявляя себе иную дату рождения, чем заявляла его матушка, не набавлял себе годы для начальства, а совершенно искренне считал 1790-й своей реальной датой рождения, а матушкину датировку - ложной. б) Даже и независимо от реальных обстоятельств реального Гр., Миклашевич могла разбираемым замечанием только намекать на незаконнорожденность самого названного персонажа, Рузина, и на то, что сам Рузин это осознает: ведь матушка его не могла бы _по забывчивости_ ошибиться на приличное количество лет в таком вопросе ("гораздо больше" - это не год и не два), такое большое "омолаживающее" сына искажение она могла лишь сознательно выдумать (и сам герой тоже не мог бы этого не понимать) - а какой смысл мог бы быть в такой выдумке, кроме смещения даты рождения на время после заключения брака? _До_ указа о вольности дворянской мог быть и иной смысл - подольше потянуть с отправкой своего ребенка на службу. Но с 1762 такое ухищрение было уже не нужно.

- 7.2) к этому обстоятельству, как указал Мещеряков, примыкает то, что Булгарин в романе своем "Памятные записки титулярного советника Чухина" (1835) вывел героя Александра Сергеевича Световидова, прототипом коего был Грибоедов. Об этом Световидове Булгарин пишет, что "в юности Световидова пример родителей и недостаток нравственного воспитания едва не увлекли его на стезю порока и едва не свергнули в бездну разврата, если б сила ума его и характера не удержала его", и что Световидов "с двенадцатого года... брал частные уроки у профессора университета, на пятнадцатом стал слушать университетские лекции, а на осьмнадцатом выдержал экзамен на степень кандидата". Это довольно точно отражает этапы образования Гр. и их относительную хронологию: Грибоедов выдержал экзамен на кандидата 3 июня 1808, слушать универс. лекции стал с 30.01.1806, указанные уроки стал брать в 1803. Если переносить эти абсолютные даты на Световидова, получим, что тот родился в 1791 - около 1790. Но никак не в 1794-1795. А родители его подавали ему пример бездны разврата... Световидов, конечно, не Грибоедов, а всего лишь персонаж, прототипом коего является Гр. Тем не менее на фоне всего предыдущего... Булгарин, как указывает тот же Мещеряков, еще и выразился очень странно о дате рождения Грибоедова в своих "Воспоминаниях о незабвенном Александре Сергеевиче Грибоедове", опубл. в Сыне Отечества, 1 за 1830: "Грибоедов родился около 1793 года" - читателю было естественно зацепиться вниманием и спросить себя: к чему тут "около"? Не мог, что ли, Булгарин в течение года справиться в Министерстве иностранных дел в СПб или у матери Гр. в Москве, в каком в точности году родился столь незабвенный для него и отечества Грибоедов? Ведь они бы дали точную дату! (И вправду, ни министерство, ни матушка Гр. не замедлили бы с ответом - правда, дали бы разные ответы. Может, кстати, Булгарин и спросил...) Прилично ли отделываться такой нарочитой неопределенностью о годе рождения незабвенного Грибоедова, если выяснить точный труда не составляет? А уж если точный год рождения такого знаменитого человека не знаешь, так никакого, казалось бы, и не пиши. На надгробной плите, небось, не напишешь "около", а тут в надгробных воспоминаниях - написал... Что-то тут непонятное с этой датой рождения...

7.3) Просто процитирую Мещерякова про "...Д. П. Смирнова, дальнего родственника Грибоедова и его первого биографа, собравшего много ценных сведений об авторе знаменитой комедии. Публикация одной из неизданных при жизни Смирнова его работ о Грибоедове включает и письмо исследователя в дирекцию Публичной библиотеки в Петербурге (1857). Смирнов запрашивал, может ли он сдать на хранение в библиотеку запечатанное в конверт «сочинение» о Грибоедове, содержание которого он не мог и не хотел объявить как современникам, так и «даже слишком близким после меня нисходящим линиям». Однако дирекция не пошла навстречу такому желанию, и «сочинение» оказалось утраченным при пожаре [у Смирнова]. Сын Смирнова Ю. Д. Смирнов спустя тридцать лет сообщил, что располагает копиями работ отца, но также воздержался от публикации части из них по соображениям, которые он находил «неудобным высказать в настоящее время». И копии остались неизвестны литературоведам и историкам".
Мещеряков из всего этого заключает: "Очень похоже, что Смирнов и его сын имели в виду тайну происхождения Грибоедова, в силу чего и не решались обнародовать это «сочинение»"

***

В совокупности получаются такие возможности:

- А) Грибоедов родился 4 января 1794 года (Ревякин-1954). За десять лет матушка его попросту ошиблась на год, уверив себя, что он родился в январе 1795, в то время как реально тогда родился ее следующий сын, видимо, быстро умерший - Павел. Смещение _на год_ в памяти вполне мыслимо - не было бы ничего удивительного, если бы Настасья Гр. в начале нулевых ошибочно решила, что Александр родился в 1795, а Павел в 1796, в то время как реально оба рождения имели место на год раньше. Отсюда и даты в исповедных книгах времен детства Г. Показал себя Грибоедов великим вундеркиндом: с девяти лет берет уроки у университетских профессоров, в двенадцать лет и один месяц начинает учиться в университете, в четырнадцать с половиной лет получает степень кандидата словесных наук в этом самом университете (отвечает степени к.ф.н.). Далее либо Грибоедов, более интересовавшийся датами, чем его матушка, расчислил, что он родился в 1794, а не в 1795, и называл этот самый год на военной службе, либо он решил прибавить себе для военного своего начальства год по каким-то причинам - и случайно совпал с настоящим. А с 1817/1818 Грибоедов разом прибавил себе еще 4 года и стал из 23-летнего - 27-летним, то есть из "двадцатилетнего с небольшим" - - "тридцатилетним без малого", чтобы его начальники при обдумывании производства его в чины и вообще при его восприятии считали его солиднее, чем он был на самом деле. "Я не верю женской хронологии" у Миклашевич - случайность.


Б) Грибоедов родился 4 января 1790 и был, стало быть, внебрачным ребенком (Фомичев, Мещеряков, Филиппова и др.) - его рождение было лишь затем покрыто браком. Чтобы не обнаруживать свой грех перед церковными властями и скрыть его, его матушка давала церкви ложные сведения о дате его рождения, убавив ему 5 лет. Весьма возможно, она использовала, подправив, выписку о рождении сына Павла в этом самом январе 1795 г. - поправив дату и переправив имя. Дьячок-то в церкви ошибиться в этом имени и дате, записывая их в свой гроссбух, не мог, а вот мать Грибоедова в полученной ей выписке могла отскоблить и поменять иные места. Проверить все это в церкви не могли бы, да и задаваться такой целью не стали бы, и потому в исповедных книгах 1805-1810 отразили 4 января 1795, названное Настасьей Гр., как дату рождения Гр. Позднее Гр. узнал, что матушка его соврала на пять лет, и узнал, почему соврала (*). После этого он стал называть перед начальством правильную дату рождения, 4 янв. 1790 - мать-то он все равно этим нисколько не выдавал и ни ее, ни себя не бесславил: начальство понятия не могло иметь о том, когда его мать вышла замуж, оно не читало исповедной книги моск. церкви за 1790 год... Матушка же его, естественно, и впоследствии сообщала желающим свою датировку его рождения 1795-м (тем более, что едва ли и знала и могла знать, что сам-то Г. своему начальству с 1818 указывает другую). Грибоедов же поделился истинными обстоятельствами своего рождения как минимум с Миклашевич (то есть, надо думать, с Жандром и Миклашевич), и Миклашевич вставила потом в свое сочинение соотв. реплику Рузина. Что-то, вероятно, узнал от Гр. или докумекал своим умом по каким-то проговоркам и Булгарин.

(*) То, почему он поднял свой возраст сравнительно с исходной датировкой на год во время военной службы, может объясняться различно. Может, он дознался о своем брате Павле, рассудил (еще не зная истинных обстоятельств своего рождения), что, значит, мать ошиблась, он-то сам, значит, родился раньше - вычислил, что, стало быть, подходит только 1794, и называл соотв. возраст военному начальству. И лишь еще позже Гр. выяснил, что мать вовсе не ошиблась памятью на год, а намеренно солгала на пять. А возможно, год он прибавлял себе сравнительно с материнской датировкой по каким-то иным причинам.

Вот эти два варианта только и можно принимать в расчет (мне вероятнее кажется второй [**]. Выдвигается, правда, не выдерживающий критики аргумент, что будь Гр. добрачным ребенком, это стало бы широко известно в Москве. Да с чего бы? Рожает женщина в своем имении или чьем-то еще имении, потом живет в городе в сотнях верст от него, оставляя младенца под присмотром в этом имении или еще где, - кто в городе про это узнает? Да и еще дюжину сохраняющих тайну вариантов можно придумать).

Однако не менее популярны - а более популярны - в нашей странной информсреде версии, которые либо принимают 4 янв. 1790 г., но тихо опускают тот факт, что эта дата равносильна добрачному рождению Гр.; либо принимают 4 января 1795 г. и заявляют, что запись в метрической книге о рождении Павла Серг. Гр. 12 янв. 1795 г. ошиблась и в дате, и в имени (и на самом деле это и был Ал-р Серг., родившийся 4 янв. - так у Е. Цимбаевой и мн. др.), или игнорируют эту запись. Но и то, и другое исключено, и распространение этих версий поистине было бы удивительно, если бы не было заурядным явлением сейчас не только для нашей, но и для европейской науки и околонауки.

(**) Кто в таком случае физ. отец и мать Гр. - разные авторы предполагают (даже не на уровне гипотез, - их тут не на что опереть - а как условные догадки, по принципу "могло быть и так") разное. Мать-то большинство считает родной. Отцом предполагают то самого Серг. Ивановича (в этом случае он просто покрыл браком связь и плод от нее), то кого-то другого - хоть некоего низкородного безымянного для нас человека (Мещеряков), хоть смоленского помещика Квашнина-Самарина (Г. Овчинников, по сообщению Р. Степановой), хоть Алексей Федоровича, официального дядю Грибоедова и брата Настасьи Гр. (если матерью при этом и считать Настасью Гр., мать официальную, - то выйдет прямо-таки карамзинский Остров Борнгольм, очень в духе времени). По другой догадке (согласно Р. Степановой ее выдвинула А.А. Филиппова из "Хмелиты") и отец официальный, и мать официальные - не родные, Настасья приняла на себя внебрачного ребенка своего брата, того же Ал. Федоровича, и муж ее с этим согласился или это проглотил, или его и подобрали в мужья под это дело. Но все это, конечно, из разряда "все может быть"ю

Сказал как отрезал.
Заместитель премьера и министр финансов Японии Таро Асо обнародовал нестандартное решение социально-экономических проблем своей страны.
нестандартное решение социально-экономических проблем своей страны.
— Надо позволить людям старшего возраста быстрее умереть, — заявил он. — Таким образом они смогут снизить нагрузку на систему социальной помощи в Японии.
По словам 72-летнего вице-премьера, «небеса запрещают продолжать жить, когда вы хотите умереть. Я бы чувствовал себя крайне неуютно, зная, что поддержание во мне угасающей жизни оплачивается из госбюджета и стоит несколько десятков миллионов иен в месяц на одного человека».
Почти четверть из 128 млн японского населения старше 60 лет, в ближайшие 50 лет таковых станет порядка 40%.
Разумеется, Асо вскоре пришлось извиниться за свои слова. Секретарь кабинета министров Ёсихидэ Суга, услышав о высказываниях второго лица в государстве, немедленно позвонил тому, чтобы удостовериться, действительно ли вице-премьер призывает японское общество, известное заботой о старших, избавляться от родителей и дедов.
— Я приношу извинения, — ответил Асо. — То, что я сказал, — это мои личные взгляды, но, наверное, их не следовало выносить на публику.
Однако в японском обществе привыкли относиться к высказываниям официальных лиц серьезно.

— Своими высказываниями Асо нанес большой вред кабинету министров Японии, сформированному меньше месяца назад, — считает руководитель Центра японских исследований Института Дальнего Востока РАН Валерий Кистанов.
— Асо в своем репертуаре, — согласен японист, старший преподаватель ВШЭ Андрей Фесюн. — Он привык, что ему сходили с рук подобные высказывания в бытность премьер-министром в 2008–2009 годах. Тогда он заявлял о том, что пенсионеры — «налоговое бремя» для страны и что им следовало бы лучше следить за своим здоровьем. Возможно, его эксцентричное поведение обусловлено и финансовой независимостью. Ведь Асо, владелец огромного предприятия по производству цемента AsoCement, считается самым богатым человеком в правительстве.

izvestia.ru/news/543490

Кстати вполне японское предложение. Прямо родом из кимоно, а не из пиджака.
Ну и традиционно порадовало то, что японисты по вызову рассказывают не про Японию, а про свои представления почерпнутые из аниме и дорам, причем через призму собственного "уэропейцтва". Один рассуждает про ущерб имиджу, а другой про эксцентричность. Разумеется Таро Асо очень эксцентричный чувак, как никак любимый внук Сигеру Ёсиды последнего министра военной промышленности времен войны, и премьер-министра Японии, да и вообще уважаемого человека который происходит из клана Тоса, а Тоса между прочим, это не хухры-мухры, а тодзама. если кто из этих японистов вообще знает, что такое статус "тодзама" в Японии выросшей из грязных хакамов Токугавы.

Кстати говоря, вполне можно прогнозировать всплеск самоубийств среди пожилых японцев после такого заявления.
В интересное время живем.

Сенатор Елена Мизулина предложила исключить побои в отношении близких лиц из числа преступлений и перевести их в разряд административных правонарушений.

Соответствующие поправки в статью 116 УК, сообщили ТАСС в пресс-службе Мизулиной, внесены на рассмотрение Госдумы. В базе данных нижней палаты парламента законопроект пока не числится.

В начале июля президент России Владимир Путин подписал закон, который переводит побои, неуплату алиментов и отдельные виды мошенничества и хищения в разряд административных правонарушений. Однако за побои в отношении близких лиц по-прежнему предусмотрена уголовная ответственность.

По мнению Мизулиной, данная редакция содержит ряд спорных, антисемейных положений, так как от уголовной ответственности за побои без вреда для здоровья освобождаются все, кроме близких родственников.